Die Kosten einer künstlichen Befruchtung sind hoch und können bei mehreren Versuchen schnell im fünfstelligen Bereich liegen. Leider ist die Übernahme dieser Kosten bei den gesetzlichen Krankenkassen an Bedingungen geknüpft. Eine dieser Bedingungen bestimmt eine Altersobergrenze für die Frau von 40 Jahren. Nun gibt es ein neues Urteil des BGH, das festlegt, dass das Alter der Frau alleine kein Grund ist eine Kostenübernahme abzulehnen.
Kosten künstlichen Befruchtung & Altersgrenze
Ein neues Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 4. Dezember 2019 sorgt für Aufsehen: Krankenkassen können verpflichtet sein, auch bei älteren Frauen die Kosten für eine künstliche Befruchtung zu übernehmen.
Das statistisch gesehen höhere Risiko älterer Frauen eine Fehlgeburt zu erleiden, ist laut den Richtern allein noch kein Grund, die Kostenübernahme abzulehnen.
Der BGH begründet seine Entscheidung mit dem Selbstbestimmungsrecht:
“Das Selbstbestimmungsrecht der Ehegatten umfasst grundsätzlich auch die Entscheidung, sich den Kinderwunsch in fortgeschrittenem Alter unter Inkaufnahme altersspezifischer Risiken zu erfüllen.”
In diesem Fall hatte ein Mann geklagt, der unter einer Kryptozoospermie litt und deshalb auf natürlichem Wege keine Kinder zeugen konnte.
Seine private Krankenversicherung hatte die Kostenübernahme von rund 17.500 Euro für mehrere IVF Versuche abgelehnt und dies vor allem mit dem Alter der Frau begründet.
Die Richter in Karlsruhe bewerteten die 4 Behandlungsversuche der 44 jährigen Frau als medizinisch notwendige Heilbehandlung, die mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zu einer Schwangerschaft führen könne.
Fehlgeburten kämen in dieser Altersgruppe häufiger vor, sie seien aber kein Grund die Kosten der künstlichen Befruchtung nicht zu übernehmen.
Die Versicherung des Mannes muss deshalb die Kosten abzüglich des Selbstbeteiligungsanteiles übernehmen.
Fällt die Altersgrenze der Frau?
Bestimmst fragst du dich, was das jetzt für Frauen um die 40 oder älter genau bedeutet.
Und ich kann dir versichern, dass ich mich das gerade auch frage!
Wichtig ist, dass das Paar in diesem Rechtsfall privat krankenversichert war!
In Deutschland gibt es verschiedene Versicherungsarten und damit auch verschiedene Rechtsgrundlagen:
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV): Leistungsrecht der IVF Behandlung findest du in § 27 a SGB V (Sozialgesetzbuch 5. Buch), Richtlinien gem. § 92 SGB V. Zum Thema Altersgrenze & künstliche Befruchtung findest du dort die Regelung, dass beide Partner für einen Anspruch mindestens 25 Jahre alt sein müssen. Weiterhin muss die Frau jünger als 40 Jahre, der Mann jünger als 50 Jahre sein.
Die private Krankenversicherung (PKV): Leistungsrecht der IVF Behandlung unterliegt dem Versicherungsvertragsgesetz, den Tarifbedingungen und den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der jeweiligen Versicherung. Wichtige Unterschiede zur GKV: In der PKV gelten keine strikten Altersgrenzen, keine strikte Versuchszahl und es gilt das Verursacherprinzip.
Allerdings gibt es nun das höchstrichterliche Urteil des Bundesgerichtshofes, dass Krankenversicherer verpflichtet, die Kosten der Kinderwunschbehandlung zu erstatten, wenn die Behandlung mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zu einer Schwangerschaft führen könne.
Das BGH betont in seinem Urteil das Recht auf eine späte Mutterschaft und stärkt damit das Selbstbestimmungsrecht des Paares.
Das Alter der Frau allein sei kein Grund, die Kosten der künstlichen Befruchtung nicht zu übernehmen. Nur wenn diese Kinderwunschbehandlung mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht zum Erfolg führen kann und mit hohen Risiken behaftet ist, darf die Krankenversicherung eine Erstattung verweigern.
Es bleibt nun abzuwarten, was dieses BGH Urteil für die weitere Rechtssprechung und für die Praxis genau bedeuten wird. Denn auf den ersten Blick fällt mir kein Grund ein, warum dieses Selbstbestimmungsrecht nur für privat versicherte Paare gelten soll.
Was geht dir zu diesem neuen BGH Urteil durch den Kopf? Ich freue mich auf deinen Kommentar dazu!
Gute Nachrichten zum Thema finanzielle Förderung von Kinderwunschpaaren in NRW. Ab Ende August können Paare, die sich einer künstlichen Befruchtungunterziehen müssen einen Antrag beim Land Nordrhein-Westfalen zur finanziellen Unterstützung stellen. Und dies gilt auch für unverheiratete Paare!
NRW unterstützt Kinderwunschpaare finanziell
Endlich hat auch die NRW Landesregierung erkannt, dass Kinderwunschpaare dringend finanzielle Unterstützung brauchen. Deshalb gibt es zukünftig einen Zuschuss vom Land für die Kinderwunschbehandlung. Insgesamt stellt NRW dafür 3,7 Millionen Euro zu Verfügung.
Ab dem 30. August 2019 können Paare online einen Antrag auf Förderung stellen. Sie erhalten dann für den ersten bis dritten Versuch 25% und für den vierten Versuch bis zu 50% ihres Eigenanteils. Zusätzlich gibt es bis maximal 270 Euro Zuschuss für die ersten drei Versuche. Bedingung ist hierfür, dass das Paar seinen Hauptwohnsitz in Nordrhein-Westfalen hat und auch die Kinderwunschbehandlung in NRW durchführen lässt.
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen seit der Gesundheitsreform im Jahr 2004 bei verheirateten Paaren die Hälfte der Kosten einer künstlichen Befruchtung. Die andere Hälfte muss das Paar selbst aufbringen. Weiterhin gelten Altersgrenzenfür die Kostenübernahme: Bei Frauen liegt die Altersgrenze zwischen dem vollendeten 25. und vollendeten 40. Lebensjahr, bei Männern zwischen dem vollendeten 25. und vollendeten 50. Lebensjahr. Paare, die nicht verheiratet sind, erhalten überhaupt keinen Zuschuss.
Bitte behalte im Hinterkopf auch das „Bundesprogramm zur Förderung von Maßnahmen der assistierten Reproduktion“! Diese Bund-Länder-Kooperation ist bares Geld wert und es macht vor allem für Paare aus Bundesländern Sinn, deren Förderung geringer ausfällt. Auch Paare, die nicht verheiratet sind, sollten die Höhe der Bundes- und Landesförderung genau recherchieren.
Unverheiratete Paare können Zuschuss in NRW beantragen
Auch unverheiratete Paare können nun endlich Unterstützung beim Land NRW beantragen. Bedingung hierfür ist, dass es sich um eine „verfestigte, nichteheliche Lebensgemeinschaft“ handelt. Ob dies der Fall ist, soll im Gespräch mit dem behandelnden Reproduktionsmediziner geklärt und entsprechend festegehalten werden. Ehrlich gesagt finde ich diese Regelung etwas befremdlich, da ein Mediziner ja eher selten Fachmann oder Fachfrau für Paardynamik ist oder? :-) Aber gut, was wirklich zählt ist, dass es endlich eine Förderung von unverheirateten Kinderwunschpaaren in NRW gibt.
Weitere Infos zu den genauen Fördervoraussetzungen findest Du auf der Webseite des Ministeriums für Kinder, Familie, Flüchtlinge und Integration des Landes Nordrhein-Westfalen unter www.mkffi.nrw.de.
Dort gibt es auch ein FAQ zu allen wichtigen Fragen um die Förderung von Kinderwunschbehandlungen und eine Service-Nummer der Bezirksregierung Münster, die die zuständige Bewilligungsbehörde ist.
Fragen bitte in die Kommentare, ich helfe gerne weiter.
Hast du bereits von der Änderung der Richtlinien zur Kostenübernahme bei der ICSI gehört? Diese hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) der Ärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen beschlossen. In diesem Artikel erfährst du, was genau verändert wurde und welche Auswirkungen es auf die ICSI Antragstellung und die ICSI Kosten haben kann.
ICSI Kostenübernahme und ICSI Kosten
Für gesetzlich versicherte Paare, die eine ICSI benötigen, gelten seit dem 2. Juni 2017neue Richtlinien. Diese Richtlinien sind entscheidend, denn sie geben vor, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, damit die ICSI Kosten für die Behandlung und die Medikamente durch die Kasse übernommen werden.
Wenn diese Rahmenbedingungen (Alter der Frau 25-40 Jahre, Alter des Ehemannes 25-50 Jahre, Heirat, negativer HIV Test etc.) stimmen, werden von der gesetzlichen Krankenversicherung bis zu drei Behandlungszyklen ICSI zu 50% finanziert.
❤ Mein Tipp für dich:
Einzelne Krankenkassen zahlen auch in höherem Umfang für die ersten Versuche, zudem gibt es Förderungen auf der Ebene einzelner Bundesländer. Eine Recherche lohnt sich!
Um eine Kostenübernahme durch die Kasse zu erhalten, muss ein Antrag auf Kostenübernahme (ein sogenannter Behandlungsplan) erstellt und genehmigt werden. Dieser Behandlungsplan wird von dem behandelnden Reproduktionsmediziner erstellt und bei der Krankenkasse eingereicht.
Veränderte Richtlinien des G-BA: Was ist neu?
Ein Kinderwunschpaar in Deutschland kann nicht selbst bestimmen, welche Behandlung es zur Verwirklichung seines Kinderwunsches in Anspruch nehmen möchte. Vielmehr gibt es genau definierte medizinische Indikationen (Gründe), die für die jeweilige Behandlungsart zugelassen sind. Nur wenn diese Indikationen vorliegen, wird die Krankenkasse die Behandlung finanzieren.
Die neuen Richtlinien des Bundesausschusses betreffen nun ganz speziell die ICSI und damit die männliche Fertilität. Neben den für beide Partner geltenden Voraussetzungen, die du in dem unveränderten Teil der Richtlinien zur künstlichen Befruchtung hier nachlesen kannst, müssen ab dem 02. Juni 2017 folgende Voraussetzungen für eine ICSI Behandlung und die Übernahme der ICSI Kosten erfüllt sein:
Es muss eine schwere männliche Fertilitätsstörung vorliegen. Es werden keine Grenzwerte für die Beurteilung des Spermiogramms genannt.
Es müssen 2 Spermiogramme auf der Grundlage des Handbuchs der WHO vorgelegt werden. Der bisher notwendige zeitliche Abstand von 12 Wochen zwischen 2 Spermiogrammen wurde gestrichen.
Eine Untersuchung durch einen Arzt mit der Zusatzbezeichnung Andrologie ist vor Erstellung des Kostenplans notwendig.
Für dich zum Vergleich: Die bisherigen Richtlinien sahen folgende Bedingungen zur Genehmigung der ICSI durch die gesetzliche Krankenkasse vor:
„…männliche Fertilitätsstörung, nachgewiesen durch zwei aktuelle Spermiogramme im Abstand von mindestens 12 Wochen, welche unabhängig von der Gewinnung des Spermas folgende Grenzwerte – nach genau einer Form der Aufbereitung (nativ oder swim-up-Test) – unterschreiten:
Nativ
swim up
Konzentration (Mio/ml)
< 10
< 5
Gesamtmotilität (%)
< 30
< 50
Progressivmotilität (WHO A in %)
< 25
< 40
Normalformen(%)
< 20
< 20
Sind nicht alle Kriterien gleichzeitig erfüllt, so ist das entscheidende Kriterium die Progressivmotilität. Sofern diese unter 15 % im Nativsperma oder unter 30 % im swim-up-Test liegt, so liegt eine Indikation für die Intracytoplasmatische Spermien-injektion vor. Die Beurteilung des Spermas hat nach den gültigen WHO-Vorgaben zu erfolgen.“
Achtung: Sehr wahrscheinlich gelten die neuen Richtlinien auch für Beihilfeberechtigte, da sich die Beihilfe sehr oft an den Vorgaben für gesetzlich Versicherte orientiert. Ist der Verursacher der ICSI (hier der Mann mit eingeschränkter Spermienqualität) privat versichert, gelten diese Änderungen nicht.
Ab wann gelten die neuen Richtlinien?
Die neuen Richtlinien zur Kostenübernahme bei ICSI gelten ab dem 02. Juni 2017. Kostenpläne die vor dem 02. Juni 2017 bereits genehmigt wurden, bleiben weiter gültig.
ICSI Kostenübernahme: Warum diese Änderung?
Die Änderung der G-BA Richtlinien zur ICSI haben mehrere Gründe, die ich dir jetzt im Überblick vorstellen möchte.
Ein Grund für die aktuellen Änderungen liegt darin begründet, dass die Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Jahr 2010 Veränderungen in ihrem Laborhandbuchvorgenommen hat, die die Erstellung eines Spermiogramms (Arbeitsschritte und Materialien) sowie die geltenden Referenzwerte (Spermiogrammdaten) betrifft. Dieses Laborhandbuch der WHO gilt als allgemein gültiger Standard für die Samenanalyse beim Mann, die darin enthaltenen Normwerte werden zur Bewertung eines Spermiogramms verwendet. Mit der Änderung der WHO Referenzwerte waren die bisherigen Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht mehr umsetzbar. Eine Überprüfung der Richtlinien war notwendig.
ICSI Kostenübernahme: Paare sollten sich über die neuen Richtlinien informieren
Ein weiterer Grund für die neuen Richtlinien ergab sich daraus, dass eine Indikationsstellung für eine ICSInicht nur auf der Grundlage von Spermiogramm Grenzwerten erfolgen kann. Denn eine solche Vorgehensweise lässt sich nicht durch wissenschaftliche Untersuchungen begründen. Vielmehr ist der gemeinsame Bundesausschuss zu der Erkenntnis gekommen, dass eine Indikationsstellung für eine ICSI nur auf der Basis einer interdisziplinär zu erfolgenden Beurteilung der Schwere der männlichen Fertilitätsstörung möglich sein kann. Interdisziplinär meint hier, dass nun zusätzlich die Einbeziehung eines Andrologen erfolgen muss.
Werden die ICSI Kosten für gesetzlich Versicherte steigen?
Erstmal betreffen die veränderten Richtlinien nur die Leistungsvoraussetzungen, die erfüllt sein müssen, um eine Genehmigung der Krankenkasse zur Übernahme der Kosten für eine ICSI zu bekommen. Dabei ist die Höhe der Therapiekosten weiterhin von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung vorgegeben. Die Kosten für die Medikamente sind oft nur grob einschätzbar, weil jede Frau ganz individuell auf die hormonelle Stimulation reagiert.
Allerdings stellt sich schon die Frage, wie sich die neuen Richtlinien auf die Anzahl der in Zukunft genehmigten Kostenpläne auswirken wird und ob dadurch mehr Paare zu Selbstzahlern werden. Die Formulierung „starke männliche Fertilitätsstörung“ lässt einen gewissen Interpretationsspielraum zu und es wird die weitere Entwicklung zeigen, ob dies zu mehr oder weniger Kostenzusagen der gesetzlichen Krankenkassen führen wird. Da jedes Paar vor der Antragstellung einen Andrologen konsultieren muss, ist auch unklar, wie stark es hier durch die höhere Nachfrage zu langen Wartezeiten kommen wird. Es gibt in Deutschland leider relativ wenig Fachärzte, die die Zusatzausbildung zum Andrologen absolviert haben. Warum diese Untersuchung des Mannes nun plötzlich der Urologe nicht mehr durchführen kann, erschließt sich mir nicht.
Aber vielleicht geht mir bald ein Licht auf! :-)
Fazit zu den veränderten Richtlinien bei ICSI
Insgesamt führen die veränderten Richtlinien zur ICSI bei mir zu ambivalenten Gefühlen. Eine Anpassung an die Veränderungen im Laborhandbuch der WHO waren sicherlich überfällig, auf der anderen Seite sehe ich den zusätzlichen Aufwand durch die neue Pflicht einen Andrologen aufsuchen zu müssen. Der Wegfall der 12 Wochen Frist zwischen 2 Spermiogrammen ist begrüßenswert, gleichzeitig lässt die geforderte interdisziplinäre Indikationsfindung doch Fragen aufkommen, wie diese denn nun genau erfolgen soll. Es wird die Praxis zeigen müssen, ob dies alles im Sinne der Kinderwunschpaare und ihrem Wunsch nach einem Kind auf gute Weise funktionieren wird.
Nicht zuletzt stelle ich mir die Frage, ob und wie sich die Zahlen zur Anwendung der ICSI Methode gegenüber der IVF Methode verändern werden und ob es zukünftig mehr Paare geben wird, die einen Ablehnungsbescheid bekommen und damit ihre ICSI Kosten selbst bezahlen müssen.
Sehr interessant fand ich in der Begründung zu den Änderungen, dass die Anwendung der ICSI Methode gegenüber der reinen IVF Methode sowohl in Deutschland als auch international kontinuierlich zunimmt. Gleichzeitig wird darauf verwiesen, dass die Statistiken des Deutschen IVF Registers zeigen, dass die Schwangerschaftsraten bei der IVF erfolgsversprechender sind als bei der ICSI. Vielleicht bieten die neuen Richtlinien auch die Chance für alle Beteiligten, den Einsatz der ICSI neu zu reflektieren.
Was denkst du über diese Änderungen? Konntest du bereits Erfahrungen mit den neuen Richtlinien bei deiner Antragstellung für eine ICSI machen? Wenn ja, würde ich mich über einen Kommentar freuen!
Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung (“Richtlinien über künstliche Befruchtung”) in der Fassung vom 14. August 1990 (veröffentlicht im Bundesarbeitsblatt Nr. 12 vom 30. November 1990) zuletzt geändert am 26. Februar 2002 (veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 92 am 22. Mai 2002).
Gemeinsamer Bundesausschuss, Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung Richtlinien über künstliche Befruchtung (KB-RL): Spermiogrammparameter für eine Indikation zur Intracytoplasmatischen Spermieninjektion statt In-vitro-Fertilisation, 16. März 2017.
In Zusammenarbeit mit dem Bund unterstützt nun auch Niedersachsen Paare, die eine Kinderwunsch Behandlung benötigen und unverheiratet sind. Denn Paare mit unerfülltem Kinderwunsch entscheiden sich oftmals für eine Kinderwunschbehandlung. Allerdings geht jede künstliche Befruchtung mit einem erheblichen Kostenaufwand einher. Da die gesetzlichen Krankenkassen nur die Kinderwunschbehandlungen von Ehepaaren bezuschussen, mussten Paare, die unverheiratet sind, bisher die Kosten selbst tragen.
Finanzielle Förderung für Paare, die unverheiratet sind
Auf diese Ungleichbehandlung von verheirateten und unverheirateten Paaren reagierte der Bund bereits im Januar 2016.
„Der Kinderwunsch von Eltern darf nicht am Geld scheitern“, sagte Familienministerin Schwesig bei der Vorstellung der Förderung für Unverheiratete.
„Deshalb müssen wir Paare mit unerfülltem Kinderwunsch unterstützen – egal, ob sie verheiratet sind oder nicht.“
Es sei nicht zeitgemäß, unverheiratete Paare dabei anders zu behandeln als Verheiratete.
Im Januar 2016 erweitert der Bund die Bundesförderrichtlinie zur „Unterstützung von Maßnahmen der assistierten Reproduktion“ auf Paare, die unverheiratet sind.
Grundlage dieser Unterstützung ist die Bundesrichtlinie über die Gewährung von Zuwendungen zur Förderung von Maßnahmen der assistierten Reproduktion. Mit dieser Richtlinie stellt der Bund seit dem 01.04.2012 ungewollt kinderlosen Ehepaaren Zuschüsse bei Kinderwunschbehandlungen zur Verfügung.
Finanzielle Unterstützung durch Bund und Land
Voraussetzung für eine ergänzende finanzielle Hilfe ist die Kofinanzierung durch das Bundesland, in welchem das unverheiratete Paar lebt.
Dazu bedarf es einer Kooperation zwischen Bund und Bundesland. Weiterhin muss jedes Bundesland ein eigenes Landesprogramm zur Förderung von Kinderwunschbehandlungen unterhalten.
Bisher gibt es diese Kooperation für Paare mit Kinderwunsch in folgenden Bundesländern:
Mecklenburg-Vorpommern
Thüringen
Sachsen-Anhalt
Sachsen
Berlin
Neu kommt nun das Bundesland Niedersachen hinzu.
Wer erhält eine Förderung?
Grundsätzlich können Paare eine finanzielle Unterstützung erhalten, wenn:
sie im Bundesgebiet ihren Hauptwohnsitz haben,
dort eine Reproduktionseinrichtung nutzen und,
im übrigen die weiteren Voraussetzungen des § 27a SGB V erfüllen.
Wie hoch ist die Förderung?
Je nach Bundesland bekommen Paare, die unverheiratet sind, einen Zuschuss in Höhe von bis zu 12,5 Prozent der Behandlungskosten für die erste bis dritte Kinderwunsch Behandlung.
Beim vierten Versuch gibt es bis zu 25 Prozent.
Verheiratete mit Kinderwunsch erhalten mehr Hilfe
Die staatlichen Zuschüsse für unverheiratete Paare sind geringer als die Hilfe, die Verheiratete von ihrer gesetzlichen Krankenkasse und vom Staat bekommen.
Die Zuwendungen vom Staat ergänzen bei Ehepaaren die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, die laut Gesetz mindestens die Hälfte der genehmigten Behandlungskosten erstatten müssen.
Die Zuwendungen reduzieren bei Ehepaaren den verbliebenen Eigenanteil nach Abzug der Kostenübernahme durch die Kasse.
Ehepaare erhalten pro Versuch 25 Prozent. Im Vorfeld übernimmt aber die Krankenkasse vom ersten bis zum dritten Versuch mindestens 50 Prozent der Behandlungskosten, so dass ein geringerer Eigenanteil bezuschusst wird.
Bei Paaren, die unverheiratet sind, reduzieren die Zuschüsse die Selbstkosten, die in der Regel die kompletten Behandlungskosten umfassen.
Unverheiratet und Kinderwunschbehandlung : Ein Rechenbeispiel
Hat ein verheiratetes Paar nach der Abrechnung mit seiner Krankenkasse noch 1.000 Euro Eigenanteil zu bezahlen, übernimmt der Staat einen Anteil von 250 Euro.
Bei einem unverheirateten Paar, das 2.000 Euro allein tragen muss, zahlen Bund und Land zusammen 12,5 Prozent, das sind 250 Euro.
Gleichgeschlechtliche Paare werden nach einer Anfrage beim Familienministerium nicht unterstützt.
